зразок заяви про реєстрацію

++++-
19 апреля

ЗРАЗОК

Додаток 6
до Правил

Органу реєстрації Виконавчому комітету

Щасливської сільської ради_______________

(найменування органу реєстрації)

Іванова Івана Івановича, 15.07.1978 р.н.,  _____

 с. Щасливе,  Бориспільський р-н, Київська область

 (прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),

України__________________________________

дата і місце народження, громадянство/підданство)

ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання

Прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ___________Іванов_______________

ім’я _______________Іван________________________________________________

по батькові ________ Іванович_______________________________________________

дата і місце народження 15.07.1978 р, с. Щасливе, Бориспільський р-н, Київська обл.

громадянство/підданство _______України_______________________

за адресою _с. Щасливе, вул. Героїв Майдану,11 кв.15____

(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

________________________________________________________________________________
 установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за

________________________________________________________________________________

якою реєструється місце проживання)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________________________

Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця проживання особи ________________________________________________________________________________

(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ___паспорт, СК № 154237, 17.02.2005 р., Бориспільським МРВ ГУ МВС України в Київській області____

 (вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,__

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

 

_19_ ____квітня_ 20 16 р.                                                         ___________________

 (підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.

Підстава для реєстрації місця проживання особи - документи, що
підтверджують (необхідне заповнити)

1. Право на проживання в житлі (заповнюється при реєстрації за
адресою житла) свідоцтво про право власності на майно № 2154671 від 12.04.2015

(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму
 (піднайму, оренди), або інші документи)

2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця проживання особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі _________згоден_________________

(згоден/не згоден)

____Іванов Сергій Степанович  підпис____________

(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,

паспорт, СК № 154238, 17.02.2005 р., Бориспільським МРВ ГУ МВС України в Київській області що засвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

19 квітня  20 16 р.

3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)

________________________________________________________________________________

(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,

________________________________________________________________________________

довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)

4. Проходження служби у військовій частині (заповнюється при реєстрації за адресою військової частини) ______________________________________________________________

(реквізити довідки, виданої

________________________________________________________________________________
командиром військової частини)

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ________________________________________________________________________________

(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

 

М.П.                                _____ ___________ 20 ___ р.

У реєстрації місця проживання відмовлено _____ ________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та
ініціали працівника, що прийняв рішення)

________________________________________________________________________________

(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

________________________________________________________________________________

Місце проживання зареєстровано _______ ___________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали
працівника, що здійснив реєстрацію)

__________
            *Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.

Оставьте комментарий
Имя*:
Подписаться на комментарии (впишите e-mail):

Введите код с картинки:
* — Поля, обязательные для заполнения