зразок заяви про реєстрацію малолітньої дитини

+++++
19 апреля

ЗРАЗОК

Додаток 7

до Правил

Органу реєстрації Виконавчому комітету

Щасливської сільської ради_______________

(найменування органу реєстрації)

Іванова Івана Івановича, 15.07.1978 р.н.,  _____

 с. Щасливе,  Бориспільський р-н, Київська область

 (прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),

України______________________________________

і місце народження, громадянство/підданство)

ЗАЯВА

про реєстрацію місця проживання малолітньої дитини

Прошу зареєструвати місце проживання малолітньої дитини

прізвище __________Іванов_______________

ім’я _______________Артем________________________________________________

по батькові ________ Іванович_______________________________________________

дата і місце народження 10.04.2016 р, с. Щасливе, Бориспільський р-н, Київська обл.

громадянство/підданство _______України_______________________

за адресою _с. Щасливе, вул. Героїв Майдану,11 кв.15____ (адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

________________________________________________________________________________

установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини,

_______________________________________________________________________________

за якою реєструється місце проживання)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* _______________________________________________________________________________

Свідоцтво про народження (подається при реєстрації місця проживання дітей до 16 років) св-во про народження І-ОК № 325420, 15.04.2016, виконавчим комітетом Щасливської сільської ради_

(серія, номер, дата видачі, найменування органу,

________________________________________________________________________________

який його видав)

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ___паспорт, СК № 154237, 17.02.2005 р., Бориспільським МРВ ГУ МВС України в Київській області____

 (вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,

________________________________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

________________________________________________________________________________

_19_ ____квітня_ 20 16 р.                                                         ___________________

 (підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.

Підстава для реєстрації місця проживання малолітньої дитини — документи, що підтверджують (необхідне заповнити)

1. Право на проживання в житлі (зазначені документи подаються в разі реєстрації малолітньої дитини не за адресою батьків/законних представників) _________________________________________________________________________________

(вид документа, що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі,

________________________________________________________________________________

найменування органу, який його видав)

2. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)

________________________________________________________________________________

(реквізити документів, що підтверджують право на перебування у спеціалізованій соціальній

________________________________________________________________________________

установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту)

Я, ____Іванова Тетяна Федорівна__________, який є законним представником

(прізвище, ім’я та по батькові)

__мати _Іванова Артема Івановича__________, даю згоду на реєстрацію місця

(прізвище, ім’я та по батькові особи)

її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників реєстрація місця проживання здійснюється за згодою інших законних представників). Підпис.

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив _______________________________________________________________________________

(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

МП  _____ ___________ 20 ___ р.

 

У реєстрації місця проживання відмовлено _____ __________ 20 __ р.

__________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника,

________________________________________________________________________________

що прийняв рішення)

_________________________________________________________________________________

(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

Місце проживання зареєстровано _____ ___________ 20 ___ р.

_______________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище

_______________________________________________________________________________

та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

__________

* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.

Оставьте комментарий
Имя*:
Подписаться на комментарии (впишите e-mail):

Введите код с картинки:
* — Поля, обязательные для заполнения