Додаток 8
до Правил
Органу реєстрації
_______________________________________________
(найменування органу реєстрації)
______________________________________________
_______________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),
______________________________________________
дата і місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про реєстрацію місця перебування
Прошу зареєструвати моє місце перебування/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)
прізвище ________________________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________________________
по батькові ______________________________________________________________________
дата і місце народження ___________________________________________________________
громадянство/підданство ___________________________________________________________
за адресою ______________________________________________________________________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної
__________________________________________________________________________________
установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту, за якою
__________________________________________________________________________________
реєструється місце перебування)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
_______________________________________________________________________________
Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця перебування особи
________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
_________________________________________________________________________________
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю
________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
________________________________________________________________________________
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
____________________________________________________________
_____ ________________ 20 __ р. ___________________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.
Підстава для реєстрації місця перебування особи — документи, що підтверджують (необхідне заповнити)
1. Право на перебування в житлі (заповнюється у разі реєстрації за адресою житла) __________________________________________________________________________________
(свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди),
__________________________________________________________________________________
або інші документи)
2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця перебування особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на перебування в житлі:
__________________________________________________________________________________
(згоден/не згоден)
__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,
________________________________________________________________________________
що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
_____ ___________ 20 ___ р.
3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
________________________________________________________________________________
(посвідчення про взяття особи на облік в установі/закладі,
_________________________________________________________________________________
довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив
_________________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
МП _____ ___________ 20 ___ р.
У реєстрації місця перебування відмовлено _____ __________ 20 ___ р.
__________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника,
__________________________________________________________________________________
що прийняв рішення)
_________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
Місце перебування зареєстровано _____ _____________ 20 __ р.
_________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
__________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.