зразок заяви про перебування

+++++
19 апреля

ЗРАЗОК

Додаток 8

до Правил

Органу реєстрації Виконавчому комітету

Щасливської сільської ради_______________

(найменування органу реєстрації)

Іванова Івана Івановича, 15.07.1978 р.н.,  _____

 с. Щасливе,  Бориспільський р-н, Київська область

 (прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),

України__________________________________

дата і місце народження, громадянство/підданство)

ЗАЯВА

про реєстрацію місця перебування

Прошу зареєструвати моє місце перебування/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ___________Іванов_______________

ім’я _______________Іван________________________________________________

по батькові ________ Іванович_______________________________________________

дата і місце народження 15.07.1978 р, с. Щасливе, Бориспільський р-н, Київська обл.

громадянство/підданство _______України_______________________

за адресою _с. Щасливе, вул. Героїв Майдану,11 кв.15____

 (адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

__________________________________________________________________________________

установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту, за якою

__________________________________________________________________________________

реєструється місце перебування)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*

_______________________________________________________________________________

Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця перебування особи

Довідка № 115 від 12.04.2015 р. управління соціального захисту населення Бориспільської РДА______

(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

_________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю

___паспорт, ТВ № 154237, 17.02.2005 р., Макіївським  МРВ ГУ МВС України в Донецькій області____

 (вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,

________________________________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

____________________________________________________________

19 квітня 20 16 р.              ___________________

(підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.

Підстава для реєстрації місця перебування особи — документи, що підтверджують (необхідне заповнити)

1. Право на перебування в житлі (заповнюється у разі реєстрації за адресою житла) __________________________________________________________________________________

(свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди),

 __________________________________________________________________________________

або інші документи)

2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця перебування особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на перебування в житлі:

__________________________________________________________________________________

(згоден/не згоден)

__________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,

________________________________________________________________________________

що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

_____ ___________ 20 ___ р.

 

3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)

________________________________________________________________________________

(посвідчення про взяття особи на облік в установі/закладі,

_________________________________________________________________________________

довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив

_________________________________________________________________________________

(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

МП _____ ___________ 20 ___ р.

У реєстрації місця перебування відмовлено _____ __________ 20 ___ р.

__________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника,

__________________________________________________________________________________

що прийняв рішення)

_________________________________________________________________________________

(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

Місце перебування зареєстровано _____ _____________ 20 __ р.

_________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

__________

* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.

Оставьте комментарий
Имя*:
Подписаться на комментарии (впишите e-mail):

Введите код с картинки:
* — Поля, обязательные для заполнения